Maligní melanom

Definice

Maligní melanom kůže patří mezi velmi vzácné maligní onemocnění v období dětství a dospívání, přesto je nejčastějším typem kožního zhoubného nádoru u mladých lidí. Ze všech kožních maligních melanomů v populaci tvoří pacienti mladší 20 let pouze 1,3–2 %.

Epidemiologie

Znepokojivá je prudce stoupající meziroční incidence maligního melanomu – u dětí pod 15 let kolem 1 % za rok, u adolescentů až 7 % za rok a u mladých dospělých do 24 let přesahuje meziroční nárůst incidence 12 % . U mladé generace je výrazně častější melanom u dívek, s výjimkou dětí do 5 let věku, kde je melanom častější u chlapců. Melanom je u nich převážně lokalizován na horních a dolních končetinách a na trupu, kdežto u malých chlapců dominuje výskyt na hlavě a krku.

Etiologie

Příčina vzniku kožního maligního melanomu v dětském věku není přesně známá. Maligní transformace může vzniknout spontánně nebo v součinnosti s několika predispozičními a rizikovými faktory.

  1. Familiární výskyt. U dětských melanomů je familiární výskyt častější (25,6 %) než v dospělé populaci (17,3 %). Obvykle je pozitivní rodinná anamnéza a průkazná genetická mutace genu CDKN2A. Familiárně podmíněné melanomy se vyskytují v mladším věku, mohou být přítomna vícečetná primární ložiska melanomu.
     
  2. Sluneční záření a životní styl je nejznámějším rizikovým faktorem vzniku kožního maligního melanomu. Více než kumulativní dávka se pak uplatňuje množství a velikost nárazového opalování. Nejvíce ohroženi jsou jedinci s fototypem kůže I a II. Dětská pokožka je vnímavější k expozici ultrafialovým zářením, je tenčí než u dospělých a lze ji proto považovat za rizikový fototyp. Z těchto důvodů by se kojenci do 6 měsíců věku neměli vystavovat UV záření vůbec, batolata do dvou let chránit vhodným oblečením a nevystavovat polednímu slunci.
     
  3. Pigmentové névy. V dětství existuje celé spektrum pigmentových névů. Pigmentové névy prodělávají od narození do puberty neustále změny. Tzv. junkční névy mají hranice vrstev (junkce) mezi epidermis a koriem neostrou. Takováto růstová aktivita je v dětství normálním projevem. Naproti tomu junkční aktivita névu v pubertálním období je už patologií.
    • Juvenilní Spitzové névus – zvláštní forma pigmentového névu u dětí. Vyskytuje se ve věku 3–13 let. Obvykle je polokulovitý, tuhý, hladký s poměrně rychlým růstem (2–3 měsíce). Vzniká na normální kůži. Nejčastěji bývá benigní, ovšem existují i atypické Spitzové névy a přechodné nebo maligní formy.
    • Potenciálně rizikovým je velký počet melanocytových névů a vznik dysplastických névů. Za rizikovou skupinu jsou považováni jedinci s 50 a více melanocytárními névy a/nebo s 5 a více atypickými melanocytárními névy.
  4. Genetické faktory. Existuje několik geneticky podmíněných onemocnění s rizikem vzniku maligního melanomu:
    • xeroderma pigmentosum (fotodermatóza)
    • syndrom dysplastických névů
    • Wernerův syndrom
    • mutace RB1 genu

      Neurokutánní melanosa je charakterizována velkými nebo mnohočetnými kongenitálními névy asociovanými s meningeální melanosou nebo melaninem kůže. Leptomeningeální melanom se vyvine u 64 % pacientů, prognóza je obvykle velmi špatná.
  5. Trauma. U maligního melanomu na ploskách, dlaních a také pod nehty je zvažována jako vyvolávající příčina trauma. U dětí prakticky nehraje roli.
     
  6. Poruchy imunity. Pacienti s vrozenými poruchami imunity, pacienti po léčbě jiné malignity (Hodgkinův lymfom) a pacienti s dlouhodobou imunosupresivní léčbou (po orgánových transplantacích) mají 2–6 násobně vyšší riziko vzniku melanomu než zdravá populace.

Většina maligních melanomů u prepubertálních dětí a dospívajících ale vzniká de novo u zdravých jedinců, kteří nemají žádný z uvedených rizikových faktorů.

Klinické příznaky

Klinické příznaky melanomu nejsou specifické a existuje celá řada kožních lézí v dětském věku, které mohou imitovat maligní melanom (benigní névus, dysplastický névus, atypický blue névus, hemangiom, pyogenní granulom, veruky, Spitzové névus atd).

Většina melanomů u mladé generace vyrůstá de novo. Ve srovnání s dospělou populací je u dětí nad 10 let až 50–70 % melanomů amelanotických.

  • U pigmentových kožních névů jsou nejčastějšími příznaky vzniku melanomu změna velikosti a tvaru névu, nepravidelné okraje, změny zabarvení a nepravidelnosti pigmentu (ABCDE kriteria).
  • Pocit šimrání a svědění stávající léze, případně krvácení z povrchu léze. Původně ploché ložisko se postupně zvedá nad okolí a stává se hmatným.
  • Pokud diagnóza maligního melanomu není určena včas, mohou být prvním projevem až hmatné spádové lymfatické uzliny nebo příznaky z metastáz.

Typy kožního maligního melanomu

Existují čtyři základní patologické jednotky maligního melanomu na kůži.

  • Lentigo maligna melanom (LMM), nebo melanosis circumscripta praecancerosa Dubreuilh, je formou junkčního névu. U prepubertálních dětí a dospívajících se prakticky nevyskytuje.
  • Povrchově se šířící melanom (SSM) (superficial spreading melanoma) – projevuje se invazivním horizontálním růstem nádorových buněk v epidermis. Jedná se o nejčastější projev melanomu, vyskytuje se u 70 % pacientů. Ložisko je obvykle nerovnoměrně pigmentované, nepravidelného tvaru.
  • Nodulární maligní melanom (NM). Typické je vertikální invazivní šíření. Vyskytuje se v 15-20 % případů. Jedná se o nejagresivnější formu melanomu a patří mezi nejčastější formy melanomu u dětí a mladistvých.
  • Akrolentiginózní melanom se vyskytuje na akrálních částech těla (dlaně, plosky nohou, prsty). U mladé generace je extrémně vzácný.

Diagnostika

Diagnostika maligního melanomu u dětí a dospívajících je svízelná, protože vzhledem k vzácnému výskytu, absenci všeobecně známých rizikových faktorů, atypické prezentaci a velkému množství jiných kožních pigmentových névů se většinou na tuto diagnózu nemyslí. Ve srovnání s dospělou populací mají melanomy u dětí a pacientů pod 20 let věku obvykle větší rozměry a tloušťku.

Téměř 80 % dětských pacientů má lokalizované onemocnění v čase diagnózy. Postižení regionálních lymfatických uzlin je prokázáno u 10–15 % pacientů a méně než 5 % pacientů má přítomny vzdálené metastázy.

  • Základním vyšetřením je detailní vyšetření celého kožního povrchu včetně vlasaté části hlavy a adnex s fotodokumentací podezřelé léze a vyšetření dermatoskopem.
  • Zobrazovací vyšetření: Celotělové vyšetření 18 FDG PET včetně mozku výrazně přispělo k přesnější diagnostice společně s fúzí s CT vyšetřením.
  • Definitivní diagnózu určí až histologické vyšetření (kritéria Clark, Breslow, Ki67, angioinvaze, neurotropismus, přítomnost ulcerace).
  • Molekulárně genetické vyšetření: mutace NRAS, KRAS, BRAF, CDKN2A, NF1 vyloučí geneticky podmíněný melanom nebo tzv. divoký typ (wild type) melanom.

Terapie

Vzhledem k vzácnému výskytu maligního melanomu u dětí existují pouze 2 specifické pediatrické studie a léčba maligního melanomu u dětí, adolescentů a mladých dospělých je v současnosti postavena na zkušenostech a studiích léčby melanomu v dospělé populaci.

Lokalizovaná nemoc

  • Metodou volby je chirurgická léčba. Zásadní je extirpace primárního ložiska s bezpečným lemem, přičemž šířku lemu určuje tloušťka melanomu (melanom tloušťky <2 mm – bezpečný lem 1 cm,při tloušťce >2 mm je bezpečný lem 2 cm). Současně proběhne identifikace a resekce sentinelové lymfatické uzliny. Chirurgická léčba pediatrických melanomů se neliší od chirurgických metod používaných v léčbě melanomu dospělého věku.
  • U kožních melanocytárních lézí se spitzoidními rysy je doporučena radikální resekce (excize) bez specifikace velikosti ochranného lemu. Pro léze s jasnými známkami atypie a je chirurgická resekce doporučena jako pro melanom.

Postižení regionálních lymfatických uzlin

Nejčastějším místem šíření maligního melanomu je spádová lymfatická oblast. Při prokázaném postižení regionálních lymfatické uzliny je indikováno kompletní odstranění (disekce) regionálních uzlin.

Metastatická nemoc

  • Dojde-li k metastazování krevní cestou, objevují se plicní, jaterní, mozkové, kostní a vzdálené podkožní metastázy. Pokud lze metastázy resekovat, je metodou volby resekce metastáz.
  • Pokud je onemocnění inoperabilní, je indikována biologická léčba (imunoterapie – anti CTLA4 monoklonální protilátka ipilimumab nebo cílená léčba – vemurafenib, inhibitor BRAFV600E). V dospělé onkologii existuje celá řada klinických studií s různými preparáty biologické léčby, v dětské onkologii ale trvá jejich absence.

Prognóza

Prognózu maligního melanomu u dětí a dospívajících je obtížné predikovat. Nejvýznamnějším prognostickým faktorem bez ohledu na věk je rozsah nemoci, tedy klinické stadium. 10 let přežívá více než 90 % pacientů s lokalizovaným melanomem, ale pouze 10 % a méně pacientů s pokročilým a metastatickým melanomem.

Mezi negativní prognostické faktory u dětí patří:

  1. klinické faktory – věk (negativní faktor je věk nad 10 let, a naopak infantilní MM), pohlaví (mortalita u chlapců je o 25 % vyšší než u dívek), extrakončetinová lokalizace (trup, hlava a krk) a klinické stadium
  2. patologické faktory – typ melanomu (nodulární), amelanotický melanom, tloušťka (Breslow), přítomnost ulcerace, vysoká proliferační aktivita, přítomnost vaskulární invaze, pozitivní sentinelová uzlina
  3. biologické faktory – přítomnost BRAF mutace, geneticky podmíněný melanom

Literatura

  1. Neier, M., Pappo, A., Navid, F.: Management of melanomas in children and young adults. Journal of Pediatric Hematology/Oncology 2012; 34(Suppl 2): S51–S54.
  2. Paradela, S., Fonseca, E., Pita-Fernández, S., Kantrow, S.M., Diwan, A.H., Herzog, C., Prieto, V.G.: Prognostic factors for melanoma in children and adolescents: a clinicopathologic, single-center study of 137 Patients. Cancer 2010; 116(18): 4334–4344.
  3. Livestro, D.P., Kaine, E.M., Michaelson, J.S., Mihm, M.C., Haluska, F.G., Muzikansky, A., Sober, A.J., Tanabe, K.K.: Melanoma in the young: differences and similarities with adult melanoma: a case-matched controlled analysis. Cancer 2007; 110(3): 614–624.
  4. Ferrari, A., Bono, A., Baldi, M., Collini, P., Casanova, M., Pennacchioli, E., Terenziani, M., Marcon, I., Santinami, M., Bartoli, C.: Does melanoma behave differently in younger children than in adults? A retrospective study of 33 cases of childhood melanoma from a single institution. Pediatrics 2005; 115(3): 649–654.
  5. Mills, O., Messina, J.L.: Pediatric melanoma: a review. Cancer Control 2009; 16(3): 225–233.
  6. Bajčiová, V.: Maligní melanom u dětí a dospívajících. Onkologie 2013; 7(2): 69–73.