Akutní lymfatická leukémie (ALL)

Klasifikace podle ICCC : I.a (Lymphoid leukemias)

Definice

Jde o maligní – klonální onemocnění kostní dřeně s poruchou proliferace kmenových buněk vycházející z genetického postižení jádra kmenové buňky.

Výskyt

Jde o nejčastější maligní onemocnění dětského věku. Leukémie činí 30 % všech dětských malignit, z toho ALL 85 %. Incidence dosahuje 4,5 případů na 100 tisíc dětí ročně.

Příznaky

Bolesti končetin, febrilie, kožní a slizniční krvácení, lymfadenopatie, kožní infiltrace zvláště u leukémie novorozenců a malých kojenců, hepatosplenomegalie. Součástí obrazu může být neurologický nález, infiltrace slzných žláz, infiltrace varlat.

Diagnóza

Základní informace o diagnóze podává vyšetření krevního obrazu, kde se vyskytuje anémie, trombocytopenie, leukocytóza  nebo i leukopenie, v diferenciálu pak nález blastických buněk. Možný je i krevní obraz bez nálezu blastů v diferenciálu.

Biochemické změny při diagnóze choroby jsou:

  • vysoké CRP, FW
  • hyperurikémie
  • hyperfosfatémie
  • vyšší jaterní testy
  • možné jsou RTG změny na kostech
  • infiltrace thymu u diagnózy T-ALL

Zásadní pro diagnózu je vyšetření aspirace kostní dřeně, kde nacházíme infiltraci (často uniformní) kostní dřeně nádorovými buňkami – lymfoblasty, které se dále definují cytochemicky, cytometricky, cytogeneticky a molekulárně geneticky. Individuální charakteristika maligního klonu získaná molekulárně genetickým vyšetřením se využívá pro sledování efektu léčby – v podobě minimální reziduální nemoci (MRD) určuje kvalitu dosažené remise, další intenzitu léčby, indikaci k transplantaci kmenových buněk.

Klasifikace

ALL vzniká v B-lymfocytární nebo T-lymfocytární buněčné populaci v různé fázi zrání buněčného prekurzoru. V základním morfologickém rozlišení dělíme mladé prekurzory na – L1, L2 a L3 lymfoblasty. Lymfoblast je dále charakterizován výskytem nenáhodné chromosomální aberace. Molekulárně geneticky zachycený fuzní gen – produkt této aberace – dále podrobněji definuje nádorovou buňku a určuje rizikovost nemoci, další prognózu a intenzitu léčby. Podle specifického protokolu je léčena ALL kojenců nebo ALL bcr/abl pozitivní.

Terapie

Základní formou léčby je chemoterapie. Nejčastěji užívaná cytostatika jsou  vincristin, antracykliny, kortikoidy, antimetabolity jako 6-merkaptopurin, methotrexát. Tyto léky se formují v mezinárodně užívané léčebné protokoly, jejichž výsledky jsou průběžně vyhodnocovány a protokoly modernizovány. V České republice jsou v současnosti jednotně užívány protokoly BFM či od nich odvozované postupy. U pacientů s leukemickou infiltrací mozkových plen při diagnóze je užita aktinoterapie CNS.

Asi 10–12 % pacientů s ALL prodělá návrat choroby – relaps (časný, pozdní, dřeňový, CNS, testikulární). Většina těchto pacientů je i nadále vyléčitelná  relapsovými protokoly chemoterapie, eventuálně i následnou alogenní transplantací kmenových buněk.

Výsledky léčby

V posledních 30 letech vykazují výrazné zlepšování v dlouhodobém přežití pacientů. V současnosti lze vyléčit 85 % dětí s ALL. Výsledky léčby kojenecké ALL jsou horší, 5leté přežití stoupá, je přibližně 40%.

Role praktického pediatra

Je základní v prvotní diagnóze, kdy praktický lékař poprvé pomyslí na možnost této choroby a zašle pacienta k vyšetření do hematoonkologického centra. Dále v průběhu léčby, která je v dnešní době většinou ambulantní, v součinnosti s centrem sleduje pacienta v domácím prostředí. Léčí febrilní neutropenie na udržovací léčbě. Řeší sociální problematiku pacienta a jeho rodiny. Očkování těchto dětí probíhá v očkovacích centrech.