Non-Hodgkinův lymfom (NHL)

Klasifikace podle ICCC : II.b, c, d, e (Non-Hodgkin lymphomas)

Definice

NHL jsou nejrychleji rostoucí zhoubné nádory u dětí. Představují různorodou skupinu lymfoproliferativních onemocnění, které vznikají maligní přeměnou lymfocytů na různé úrovni jejich vyzrávání.

Výskyt

NHL tvoří 7% zhoubných nádorových onemocnění v dětském věku. Incidence stoupá s věkem, mezi 5.-9. rokem života je každý rok diagnostikováno 6 nových onemocnění na 1 milion dětí, mezi 15.-19. rokem života je roční incidence 15 na 1milion dospívajících. Chlapci onemocní 3x častěji než děvčata.

Příznaky

Nejčastěji bývá non-Hodgkinovým lymfomem postižena oblast břicha (35 % dětí). Onemocnění může mít velmi rychlý klinický průběh a manifestovat se pod obrazem život ohrožující příhody. Postižení nitrobřišních orgánů bývá rozsáhlé a projevuje se rychle se zvětšujícím břichem, poruchou průchodnosti střev při jejich infiltraci a selháním funkce ledvin. Nitrohrudní infiltraci mívá přibližně 25 % dětí s NHL. Lymfom postihuje uzliny mediastina a brzlík, rozsáhlý pohrudniční výpotek může utlačovat plíce. Onemocnění se projevuje výrazným kašlem a dušností, nápadný je otok obličeje a krku při útlaku horní duté žíly. Infiltraci v oblasti hlavy a krku mívá pouze 13 % dětí s NHL, postižené bývají krční nebo nadklíčkové lymfatické uzliny. Méně časté je postižení nosní mandle a krčních tonsil. Děti si stěžují na chronickou sekreci z nosu, časté epistaxe, později i na zhoršenou průchodnost nosu a nosohltanu. Infiltraci kostní dřeně má méně než 20 % dětí, postižení CNS pouze 5 % dětí. Vzácným projevem je infiltrace kůže, plic, varlat, kostí a měkkých tkání. Některé typy NHL provází nespecifické projevy (horečka, váhový úbytek).

Diagnóza

Základní informace přináší klinické vyšetření nemocného dítěte a zobrazovací vyšetření (rentgenový snímek hrudníku, sonografické vyšetření periferních lymfatických uzlin, břicha a malé pánve). Krevní obraz bývá normální. Anémie, výrazná leukopenie a trombocytopenie doprovází pokročilý lymfom s masivní infiltrací kostní dřeně (přibližně 10% dětí).

Biochemické změny při diagnóze NHL mohou být: vysoké CRP, hyperurikémie a hyperfosfatémie. Důležitou informaci o velikosti nádorové masy dává hladina enzymu laktátdehydrogenázy v krvi.

Při podezření na NHL je nezbytné vyšetření kostní dřeně, neurologické vyšetření s vyšetřením mozkomíšního moku.

K stanovení správné diagnózy je rozhodující histologické, cytologické, imunohistochemické a molekulárně-genetické vyšetření nádoru, který získáme biopsií zvětšených uzlin nebo infiltrovaného orgánu. Ke stanovení histologické diagnózy může vést vyšetření punktátu kostní dřeně nebo cytologické vyšetření výpotků (jsou-li přítomny).

Klasifikace

Pro děti a dospívající jsou typické vysoce maligní NHL. Nejčastější jsou lymfomy Burkittova typu (50 – 60%). Lymfoblastické lymfomy (většinou T-buněčně) představují 30%, zbytek tvoří lymfomy velkobuněčné. Folikulární lymfomy jsou v dětském věku vzácné, podílí se na incidenci NHL pouze 1-2 %

Terapie

V České republice je diagnostika a léčba dětí a dospívajích s NHL soustředěna do 2 specializovaných center (Klinika dětské hematologie a onkologie v Praze, Klinika dětské onkologie v Brně). Obě pracoviště jsou členem Pracovní skupiny BFM, která sdružuje velká hematoonkologická centra v Německu, Rakousku, ČR a Švýcarsku. Hlavní léčebnou metodou je intenzivní kombinovaná chemoterapie. Léčba se diferencuje podle stupně rizika, na základě klinických a laboratorních prognostických znaků. Radioterapie se používá vzácně, k ošetření přetrvávajícího rezidua nádoru.

Výsledky léčby

Intenzivní kombinovanou chemoterapií lze vyléčit 80% pacientů. Problémem zůstává léčba dětí s chemorefrakterním lymfomem (přibližně 10% nemocných). I přes intenzifikaci záchranné chemoterapie, zařazení imunoterapie a ev. alogenní transplantace krvetvorných buněk, většina těchto dětí časně recidivuje a na rychle postupující lymfom umírá.

Role praktického pediatra

Role praktického pediatra je základní v prvotní diagnóze, kdy praktický lékař poprvé pomyslí na možnost této choroby a odesílá pacienta k vyšetření do hemato-onkologického centra. Varovnými příznaky jsou rychle se zhoršující celkový stav dítěte se zvětšujícím se břichem, výrazná dušnost, otok hlavy a krku se zvýšenou náplní krčních žil.

V průběhu onkologické léčby sleduje pacienta v domácím prostředí. Řeší sociální problematiku pacienta a jeho rodiny. Očkování dětí po ukončení léčby probíhá v očkovacích centrech.