Nádory ledvin

Klasifikace podle ICCC : VI. (Renal tumours)

Definice

Nádory ledvin představují 4–6 % ze všech maligních onemocnění u dětí do 15 let věku. Nefroblastom (označovaný jako Wilmsův nádor) je typický embryonální typ nádoru a nejčastější nádor ledvin u dětí. 10–15 % nádorů ledvin jsou tzv. non-Wilms nádory, zastoupeny především renálním karcinomem, světlobuněčným sarkomem ledviny a rhabdoidním nádorem. Patří mezi vysoce maligní nádory. WHO klasifikace z roku 2004 popisuje téměř 50 různých druhů nádorů ledvin, které jsou definovány na základě morfologie (histologie), imunohistochemie, klinických a genetických charakteristik. Pouze 4 % nádorů ze všech nádorů ledvin jsou benigní povahy (angiomyolipom, cystické nádory, mezoblastický nefrom…).

Epidemiologie

Wilmsův nádor (WT)

  • incidence 1 : 10 000, tvoří až 87 % nádorů ledvin
  • vrchol výskytu je do 5 let (medián 3,5 roku), nad 10 let je vzácný
  • mírná převaha je u děvčat
  • většinou je unilaterální, ale v 5–10 % je popsán bilaterální výskyt

Non Wilms nádory

  • patří mezi vzácné nádory,
  • renální karcinom představuje 2–6 % ze všech nádorů ledvin u dětí a dospívajících, mírně častější je u dívek, incidence 0,1–0,2 : 100 000
  • světlobuněčný sarkom tvoří 2–3 % nádorů ledvin u dětí, vrchol výskytu mezi 2,5–4 lety věku, častější je u chlapců, často metastazuje do kostí
  • rhabdoidní nádor představuje kolem 1 % nádorů ledvin u dětí

Klinické příznaky

Jsou prakticky stejné pro všechny typy nádorů ledvin.

  • nejčastější příznak – asymptomatická hmatná (často i viditelná) nádorová masa
  • často se jedná o náhodný nález při koupání nebo preventivním vyšetření
  • celkový stav dítěte je velmi dobrý, bez alterace
  • méně než jedna třetina pacientů má nespecifické příznaky: subfebrility, únava, bledost, obstipace, bolesti bříška; tyto jsou častější u světlobuněčného sarkomu ledviny
  • 10–30 % pacientů má makroskopickou hematurii (někdy pouze přechodná), která znamená prorůstání nádoru do dutého systému ledviny
  • u 25 % dětí se může objevit hypertenze

Etiologie

Wilmsův nádor

  • většinou není známá, výskyt je sporadický
  • zvýšený výskyt a predispozice ke vzniku WT je popsána u hereditárních anomálií a syndromů (asi u 1 % nefroblastomů):
    • Beckwithův-Wiedemannův syndrom
    • Denys-Drashův syndrom
    • WAGR (Wilms, aniridie, růstová retardace)
    • Frasierův syndrom
    • hemihypertrofie

Non Wilms nádory

  • většinou není známá, výskyt je sporadický
  • familiární výskyt renálního karcinomu je u predispozičních stavů a syndromů:
    • Von Hippel Lindau syndrom
    • Tuberosní skleróza
    • Birt-Hogg-Dubé syndrom
  • etiologie světlobuněčného sarkomu a rhabdoidního nádoru není známá

Diagnostika

  • anamnéza osobní i rodinná
  • klinické vyšetření (velmi jemná povrchová palpace – riziko ruptury pouzdra tumoru!)
  • zobrazovací vyšetření:
    • ultrazvuk bříška (+doppler, vyloučit nádorový trombus v dolní duté žíle)
    • CT bříška, rtg plic a CT plic
    • fakultativně CT mozku a scintigrafie skeletu (dle hist.podtypu)
    • 18 FDG PET není rutinně doporučován
  • funkční vyšetření ledvin:
    • DTPA ledvin
  • laboratorní vyšetření:
    • hematologické (krevní obraz, event. koagulace)
    • biochemické (ionogram, renální testy, cystatin C, LDH)
    • analýza moče
    • není žádný specifický nádorový marker pro nádory ledvin
  • histologické vyšetření + imunohistochemie z tumoru
  • cytogenetické a molekulárně genetické vyšetření z tumoru

Diferenciální diagnostika

V diferenciální diagnostice nutno vyloučit:

  1. vrozené anomálie imitující nádor (cysty, podkovovitá ledvina a jiné tvarové anomálie, kaliektázie)
  2. zánětlivé léze (abscesy, mykotické ložiska v ledvině)
  3. benigní nádory (mezoblastický nefrom, fibrom, angiomyolipom, adenom, teratom)
  4. jiné non-Wilms maligní nádory primární (karcinom ledviny, PNET, fibrosarkom, světlobuněčný sarkom, rhabdoidní nádor ledviny)
  5. maligní nádory sekundární (metastatické postižení – vzácné, spíše při systémových malignitách – lymfomy, leukémie)
  6. nefroblastomatosa

Léčba

V léčbě dominuje kombinace chirurgické léčby, chemoterapie a radioterapie.

Wilmsův nádor

Klasifikace a zařazení do rizikových skupin probíhá dle následujících faktorů:

  • histologie (přesný histologický podtyp)
  • odpověď na neoadjuvantní chemoterapie
  • věk pacienta
  • velikost nádoru
  • biologické charakteristiky nádoru

Léčebné modality: v kombinaci

  1. chemoterapie:
    • SIOP (Evropa) - 4 týdny neoadjuvantní předoperační chemoterapie, adjuvantní (postoperační) chemoterapie dle rizikové skupiny
    • COG (USA) - po prim. operaci adjuvantní CHT dle rizikové skupiny
  2. chirurgická léčba:
    • nefrektomie abdominálním přístupem
    • heminefrektomie (= částečné odstranění ledviny) v přísně indikovaných případech
  3.  radioterapie: indikace se výrazně redukovaly, radioterapie pouze u:
    • neradikální operace, perforace (ruptura) pouzdra nádoru
    • postižení abdominálních lymfatických uzlin
    • reziduální plicní metastázy po chemoterapii

Bilaterální nádor:

  • délka neoadjuvantní léčby je individualizována se snahou o zachování co největšího množství funkčního renálního parenchymu,
  • adjuvantní léčba dle histologického typu, odpovědi na neodjuvantní chemoterapii a lokálního stadia

Renální karcinom

Renální karcinom patří mezi chemorezistentní typy nádorů. Radikální chirurgická resekce zůstává metodou volby a jediná dává šanci na dlouhodobé přežití. U dětí a dospívajících je většinou nádor lokalizován. Při nutnosti postoperační (adjuvantní léčby) je indikována biologická léčba (inhibitory tyrozinkináz, mTOR inhibitory, antiangiogenní léčba).

Světlobuněčný sarkom ledviny

Tento typ patří mezi velmi agresivní nádory a vyžaduje komplexní onkologickou léčbu (pokud možno radikální operační zákrok s následnou intenzivní chemoterapií a radioterapií).

Rhabdoidní nádor ledviny

Rhabdoidní nádor vyžaduje agresivní komplexní onkologickou léčbu včetně vysokodávkové chemoterapie a autologní transplantace buněk krvetvorby. I přesto je prognóza vážná a vyvstává nutnost hledání nových léků a léčebných postupů.

Průběh/prognóza

Wilmsův nádor

Wilmsův nádor patří mezi kurabilní typy nádorů. Prognóza závisí na:

  • histologickém typu nádoru
  • odpovědi na neoadjuvantní chemoterapii
  • rozsahu (klinickém stadiu) onemocnění.
  • cytogenetických a biologických charakteristikách nádoru

5 let přežívá:

  • více než 90 % dětí s lokalizovanou nemocí
  • více než 70 % dětí s metastatickou nemocí

Renální karcinom

Prognóza u renálního karcinomu závisí na velikosti a především rozsahu nádoru. V dětském věku dlouhodobě přežívá více než 60 % pacientů. U metastatické nemoci je prognóza výrazně horší a není popsáno dlouhodobé přežití.

Světlobuněčný sarkom

Světlobuněčný sarkom má závažnou prognózu, při radikální resekci a absolvování onkologické léčby se 5 let dožívá až 70 % pacientů. Metastatické pokročilé a rekurentní nádory mají prognózu prakticky infaustní.

Rhabdoidní nádor

Rhabdoidní nádor patří mezi nejagresivnější nádory, až čtvrtina pacientů má metastatickou nemoc v čase diagnózy. 5 let přežívá méně než 25 % pacientů. U metastatických a rekurentních nádorů dosud neexistuje účinná léčba a prognóza je infaustní.

Literatura

  1. Bajčiová, V.: Nádory ledvin u dětí, adolescentů a mladých dospělých. Rozdíly v biologii napříč věkovým spektrem. Onkologie 2011; 5(6): 355–358.
  2. Bajčiová, V.: Přehled současných úspěchů i problémů v diagnostice a léčbě nádorů ledvin v dětském věku. Urológia 2007; 13(1): 6–11.
  3. Bajčiová, V.: Wilmsův nádor a nádory ledvin u dětí a adolescentů. In: Adam, Z. a kol.: Speciální onkologie: Příznaky, diagnostika a léčba maligních chorob, Galen 2010. pp. 369–370. ISBN 978-80-7262-648-9.

 

Kapitolu zpracovala:
MUDr. Viera Bajčiová, CSc.
Klinika dětské onkologie, Fakultní nemocnice Brno