Nádory ze zárodečných buněk, nádory trofoblastu a novotvary pohlavních orgánů

Klasifikace podle ICCC : X. (Germ cell tumours, trophoblastic tumours, and neoplasms of gonads)

Definice

Germinální nádory jsou heterogenní skupina nádorů se širokým spektrem histologických typů a biologickým chováním od benigních až po vysoce maligní. Mají svůj původ v primordiální pluripotentní zárodečné buňce, která si zachovává potenciál diferencovat se do různých typů buněk a tak se germinální nádory mohou skládat z buněk a tkání často cizích místu, kde nádor vyrůstá.

Lokalizace:

Germinální nádory obvykle nacházíme ve střední čáře od hlavy až po sakrokokcygeální oblast, lokalizace kopíruje průběh migrace germinálních buněk do místa germinální lišty v průběhu embryonálního vývoje jedince. Rozlišujeme germinální nádory:

  • gonadální :
    • ovaria
    • varlata
  • extragonadální:
    • mozek, krk
    • mediastinum
    • retroperitoneum
    • sakrokokcygeální oblast

Zastoupení histologických typů a lokalizace je věkově specifická. Klinické chování závisí na:

  • věku v čase diagnózy
  • pohlaví
  • primární lokalizaci
  • histologickém typu

Všechny tyto faktory mají věkově specifické cytogenetické a molekulárně biologické aberace Germinální nádory mohou produkovat nádorové markery:

  • AFP
  • beta HCG
  • LDH

Epidemiologie

Patří mezi vzácné typy nádorů:

  • pod 15 let – 3–5 % ze všech malignit
  • nad 15 let – 14 %

Incidence 3,9 na 1 milion (<15 let)

  • 1.5/milion gonadální
  • 2.4/milion extragonadální

Bimodální věková distribuce:

  • první vrchol <3 roky:
    • extragonadální (S-C)
  • dospívání:
    • gonadální
    • mediastinální

Rozdělení germinálních nádorů uvádí tabulka:

  Děti do 1 roku věku Děti do 5 let Adolescenti
Lokalizace extragonadální, S-C extragonadální gonadální
Histologický typ teratomy yolk sac nádory smíšené nádory
Pohlavní predominance ženy ženy muži
Klinické chování benigní s maligním potenciálem maligní maligní

 

Klinické příznaky

  • závisí na:
    • lokalizaci nádoru
    • věku dítěte
    • biologických vlastnostech (histologickém typu nádoru)
  • většinou je prvním příznakem hmatná nebo viditelná nádorová masa
  • celkové příznaky (teploty, hubnutí, celková slabost) jsou vzácné
  • nádory mohou být hormonálně aktivní:
    • virilismus
    • známky předčasné pseudopuberty
    • gynekomastie
  • další příznaky jsou podmíněny lokalizací nádoru (poruchy střevní pasáže,obstipace, bolesti břicha, útlak míšní, dyspnoe, suchý kašel, možná komprese míchy u retroperitoneální lokalizace)

Etiologie

Příčiny vzniku u většiny nádorů nejsou spolehlivě objasněny.

Genetické syndromy

  1. Klinefelterův syndrom (47 XXY)
  2. gonadální dysgeneze:
    • Swyerův syndrom (46,XY )
    • Turnerův syndrom (45, XO)

Anatomické anomálie urogenitálního systému

  1. kryptorchismus
  2. genitourinární anomálie:
    • hydrokéla
    • ingvinální hernie
    • hypospádie

Nejsou známy žádné rizikové faktory zevního prostředí ve vztahu ke vzniku germinálního nádoru

Diagnostika

  • Anamnéza:
    • délka trvání příznaků
    • nástup menarche/ sekundárních pohlavních znaků
  • Klinické vyšetření:
    • vždy nutné vyhodnotit sekundární pohlavní znaky dle Tannera,
    • virilismus, známky pseudopubertas praecox
    • u chlapců gynekomastie
  • Zobrazovací vyšetření:
    • ultrazvuk
    • CT/MRI
    • scintigrafie
  • Funkční vyšetření:
    • DTPA ledvin
    • kardiologie
    • spirometrie
  • Nádorové markery:
    • AFP
    • beta HCG
    • Ca 12_5
    • LDH
  • Hormonální profil:
    • u dívek i chlapců
  • Gynekologické/urologické vyšetření u gonadální lokalizace
  • U nádorů ovaria a podezření na poruchu intersexu genetické vyšetření:
    • SRY
    • karyotyp

Diferenciální diagnostika

  • Diferenciálně-diagnostickou rozvahu ovlivňuje:
    • lokalizace nádoru
    • věk a pohlaví dítěte
  • Sakrokokcygeální nádory (většinou u novorozenců a kojenců):
    • vyloučit jiný typ nádoru (neuroblastom,sarkom)
  • Ovariální nádory (u pubertálních a dospívajících dívek):
    • vrozené vady (polycystické ovaria, endometrioza)
    • zánět
    • torze ovaria
    • jiné nádory malé pánve (sarkomy)
    • gravidita
  • Testikulární nádory (malí chlapci pod 5 let a adolescenti):
    • varikokéla, hydrokéla
    • orchitida (zánět varlete)
    • torze varlete
    • paratestikulární nádor (rhabdomyosarkom)
    • jiné typy malignit (infiltrace při leukemii/lymfomu, nádory z Leydigových bb)
  • Retroperitoneální nádory (většinou děti do 5 let):
    • benigní nádory
    • vrozené vady (rozsáhlá hydronefróza)
    • jiné typy maligních nádorů (neuroblastom, sarkom, méně lymfom)
  • Mediastinální nádory (většinou adolescenti):
    • jiné maligní nádory (Hodgkinův lymfom nebo NHL,thymom, sarkom)
    • benigní nádory (neurofibrom, ganglioneurom, zralý teratom)
    • reaktivní lymfadenopatie
  • CNS nádory (předškolní a školní věk):
    • jiné typy nádorů CNS (kraniopharyngeom)

Léčba

Léčebnou strategii ovlivňují:

  • biologický charakter nádoru
  • primární lokalizace
  • rozsah onemocnění v čase diagnózy (klinické stadium)
  • věk pacienta
  • hladiny nádorových markerů a jejich dynamika

Tyto parametry řadí pacienty do rizikových skupin (nízké, střední a vysoké riziko)

Chirurgická léčba

  • důležitou roli hraje nejen radikální odstranění nádoru, ale i peroperační „staging“
  • u gonadálních nádorů snaha o zachování fertility
  • u iniciálně inoperabilních nádorů nebo riziku mutilace se provádí tzv. oddálená operace po předchozí chemoterapii

Chemoterapie

  • chemoterapie hraje klíčovou roli v léčbě germinálních nádorů
  • dle míry rizika je indikována chemoterapie v kombinaci BEP = bleomycin, etoposid a cisplatina (tzv. compressed BEP u nízkého a středního rizika, C-BEP u vysokého rizika)
  • vysokodávková chemoterapie s autologní transplantací kmenových buněk hematopoézy není u dětských pacientů standardní léčbou a nepoužívá se v léčbě 1. linie.

Radioterapie

  • germinální tumory jsou radiorezistentní s výjimkou dysgerminomu, ale vzhledem k pozdním následkům radioterapie se i u dysgerminomu preferuje chemoterapie
  • seminomy dětští pacienti nemají, pouze jako součást smíšených germinálních nádorů
  • radioterapie se dnes u extrakraniálních germinálních nádorů nepoužívá

Rekurentní nádory

Rekurentní nádory jsou velmi vzácné (<10 % ze všech germinálních nádorů). Vzhledem k efektivitě léčby 1. linie a raritě rekurentních nádorů není jednoznačné doporučení stran strategie léčby a platí většinou individualizovaný přístup.

Faktory ovlivňující rozhodnutí o další léčbě:

  1. typ rekurence:
    • lokální/lokoregionální
    • vzdálené metastázy
  2. time to progression (TTP): včasný nebo pozdní relaps
  3. typ léčby 1.linie
  4. typ nádoru a primární lokalizace
  5. lokalizace rekurentní choroby (možnost chirurgické resekce)

Léčebné možnosti:

  1. chirurgie (biopsie nebo radikální resekce)
  2. chemoterapie 2. linie: VIP, VeIP, ICE , TIC
  3. léčba v rámci klinických studií
  4. paliativní léčba

Průběh/prognóza

  • germinální nádory patří mezi kurabilní typy nádorů
  • dlouhodobé přežití:
    • lokalizovaná nemoc přežívá více než 95 % pacientů (klinické stadium I přežívá 97 %, klinické stadium II 95,7 %)
    • pokročilé onemocnění > 80 % (klinické stadium III 90 % přežívá, klinické stadium IV 85 %)
  • rekurence germinálního nádoru (10–15 % případů) – rovněž kurabilní (75–80 %)

Literatura

  1. Bajčiová, V., Štěrba, J., Kadlecová, V.: Extrakraniální germinální nádory u dětí a adolescentů. Současné názory a léčebná strategie. Postgraduální medicína 2005; 7(6): 598–604.
  2. Bajčiová, V.: Nádory varlat u dětí, adolescentů a mladých dospělých. Rozdíly v biologii napříč věkovým spektrem. Onkológia 2007; 2(6): 380–384.
  3. Bajčiová, V.: Germinální nádory u dětí. In: Adam, Z. a kol.: Speciální onkologie: Příznaky, diagnostika a léčba maligních chorob, Galen 2010. pp. 391–392. ISBN 978-80-7262-648-9.
  4. Bajčiová, V.: Riziko rozvoje germinálních nádorů u pacientů s gonadální dysgenezí. Onkológia 2010; 5(3): 152–155.

 

Kapitolu zpracovala:
MUDr. Viera Bajčiová, CSc.
Klinika dětské onkologie, Fakultní nemocnice Brno