Neuroblastom

Klasifikace podle ICCC : IV.a (Neuroblastoma and ganglioneuroblastoma)

Definice

Neuroblastom (NBL) je typický embryonální nádor vycházející nejčastěji z nadledvin nebo z paravertebrálních sympatických ganglií podél celé páteře (nejčastěji v břiše, pak v hrudníku, malé pánvi a na krku). Metastazuje do lymfatických uzlin, kostní dřeně, kostí, jater a kůže, vzácně do plic a CNS. Kromě metastazování je schopen prorůstat meziobratlovými kanálky do páteřního kanálu a působit útlak míchy. Neuroblastom je jeden z mála nádorů, který je schopen spontánní regrese. Lokalizované formy mají velmi dobrou prognózu a vyžaduji minimální léčbu, na druhé straně existují velmi agresivní formy, které se velmi obtížně léčí s významně menší nadějí na vyléčení. Pro tuto pestrou biologickou variabilitu je neuroblastom označován jako záhadný nádor. Kromě klinického stadia ovlivňují prognózu věk dítěte, lokalizace metastáz, histopatologický typ nádoru a přítomnost onkogenu n-myc v nádorových buňkách.

Výskyt

Neuroblastom tvoří kolem 8 % všech nádorů dětského věku, představuje nejčastější extrakraniální nádor a je vůbec nejčastějším nádorem  kojeneckého a batolecího věku. Medián věku při stanovení diagnózy je 18 měsíců. Prevalence je 1 neuroblastom na 7000 živě narozených dětí, tzn. že v České republice lze očekávat ročně asi 15 nově diagnostikovaných dětí s tímto nádorem.

Příznaky

Odvisí od lokalizace primárního nádoru nebo metastáz. Může být hmatný při vyšetření břicha nebo i viditelný jako zvětšení břicha způsobené samotným nádorem nebo metastaticky infiltrovanými játry. Krční neuroblastomy jsou viditelné jako asymetrická a palpačně tuhá rezistence. Kůže bývá metastaticky postižena u novorozenců a malých kojenců jako tmavě modré uzlíky (podobné borůvkám) nebo tuhé podkožní uzlíky. Metastázy v kostech jsou častější u batolat, u kojenců se vyskytují vzácně (predilekčně dlouhé kosti, ploché kosti lebky, kosti orbity), často se projevují jako tzv. postinfekční koxitidy – děti odmítají chodit nebo sedět. Na hlavě a dlouhých kostech jsou viditelné nebo palpovatelné tuhé rezistence. Metastázy do orbity se projevují protruzí či deviací očních bulbů a nápadnými otoky a hematomy víček („mývalí oči“). Prorůstání do páteřního kanálu se projeví nejdříve neurologickou symptomatologií – omezená pohyblivost dolních končetin, paréza až plegie, retence moči nebo poruchami vyprazdňování stolice. Asymptomatický neuroblastom může být náhodným nálezem na nadledvině při ultrazvukovém vyšetření břicha (novorozenci, kojenci) nebo v mediastinu při vyšetření plic.

Diagnóza

Podstatné je určit lokalizaci primárního nádoru, případně metastáz, stanovit, zda je neuroblastom vhodný k iniciální chirurgické léčbě nebo chemoterapii – magnetická rezonance, případně CT vyšetření, aspirace kostní dřeně, neurologické vyšetření při podezření na intraspinální šíření). K detekci diseminace se používá pro neuroblastom specifická metoda – scintigrafie metaiodobenzylguanidinem (MIBG) značeným 123I, což je analog norepinefrinu a vychytává se ve všech ložiscích neuroblastomu. V krevním obrazu bývají změny až u pokročilých stadií, většinou anémie. Nádorové elementy v periferní krvi nenacházíme, ani při infiltraci kostní dřeně. Z biochemických parametrů může být vysoká LDH, ferritin, až 90 % neuroblastomů produkuje nadměrné množství katecholaminů, jejichž deriváty (kys. vanylmandlová, homovanylmandlová) jsou vylučovány močí. Nádorovou tkáň vyšetřujeme k rozlišení histopatologického typu (příznivý a nepříznivý typ), přítomnosti n-myc onkogenu, ploidie a průkazu event. strukturálních nebo numerických chromozomálních změn. Asi u 1 % až 2 % neuroblastomů se objevuje paraneoplastický neurologický projev – opsoklonus – myoclonus syndrom a dancing eyes syndrom (flutter očních bulbů) – OMS/DES. Tento syndrom je často iniciálním projevem onemocnění a neuroblastom se diagnostikuje posléze. Většinou to bývá u neuroblastomů lokalizovaných a biologicky příznivých. Neobvyklé je, že po operaci nebo léčbě neuroblastomu nemusí neurologické projevy vymizet a vyžadují další léčbu a naopak někdy se OMS/DES objeví později, až po odstranění neuroblastomu.

Klasifikace

Kromě určení klinického stadia je nezbytné zohlednit věk dítěte, histopatologický typ, přítomnost amplifikace n-myc onkogenu a nález strukturálních nebo numerických změn v buňkách neuroblastomu.

Terapie

Léčba neuroblastomu je stratifikovaná dle stupně rizika a probíhá v České republice ve 2 specializovaných centrech (Klinika dětské hematologie a onkologie v Praze, Klinika dětské onkologie v Brně), která disponují potřebnými diagnostickými a terapeutickými metodami. Obě pracoviště spolupracují s nadnárodními pracovními skupinami (SIOPEN v Evropě a COG v Severní Americe). Aktivní participace v nadnárodních studiích umožňuje aplikovat nejnovější poznatky do diagnostických a terapeutických postupů.

  • Observace spoléhá na přirozenou schopnost regrese neuroblastomu a používá se u kojenců s lokalizovaným onemocněním v nadledvině nebo v situacích, kdy jsou přítomny prognosticky příznivé metastázy – kůže, játra.
     
  • Chirurgická léčba, bez další chemoterapie se používá u lokalizovaných neuroblastomů bez prorůstání do okolí.
     
  • Chemoterapie s následnou operací – primárně neoperovatelné neuroblastomy se po chemoterapii zmenší a chirurgický zákrok je pak možný.
     
  • Léčba neuroblastomů s propagací do páteřního kanálu – při rychlém zhoršování neurologických projevů je snaha zastavit růst a zmenšit tlak na nervové struktury urgentní chemoterapií. Při dobré odpovědi je možné se vyhnout dekompresní operaci páteře (laminektomie nebo laminotomie), která sice bezprostředně zlepší neurologické postižení, ale v dalším průběhu ohrožuje vývoj páteře a u většiny nemocných jsou pak nezbytné stabilizující operace.
     
  • Léčba neuroblastomů nejvyššího rizika začíná intenzivní indukční chemoterapií, následuje operace primárního ložiska neuroblastomu, pak megachemoterapie s autologní reinfúzí hemopoetických buněk, radioterapie na oblast primárního nádoru a biologická léčba indukující diferenciaci reziduálních nádorových buněk. V současnosti se zavádí také podávání specifických protilátek anti GD2, které také podporují destrukci reziduálních nádorových  buněk.

Výsledky léčby

Lokalizované neuroblastomy se daří vyléčit ve více než 90 %. Problémem zůstává léčba dětí s diseminovaným neuroblastomem. I přes intenzifikaci chemoterapie a zařazení všech dostupných a účinných léčebných modalit se daří vyléčit pouze kolem 40 % dětí. Léčba těchto neuroblastomů s sebou nese až 40% riziko rozvoje pozdních následků této intenzivní protinádorové léčby, včetně rizika vzniku sekundárních nádorů.

Role praktického pediatra

Je základní při hodnocení pestré škály projevů neuroblastomů a při podezření tyto děti odesílá včas do hemato-onkologického centra. Varovnými příznaky jsou hmatná nebo viditelná rezistence (syndrom velkého břicha), kožní projevy, periorbitální hematomy, rezistence na plochých kostech lebky nebo dlouhých kostech, bolestivé nebo omezené pohyby končetin, neurologické projevy z možného útlaku míšních struktur – poruchy hybnosti končetin, poruchy vyprazdňování moči a/nebo stolice.

V průběhu onkologické léčby sleduje pacienta v domácím prostředí. Řeší sociální problematiku pacienta a jeho rodiny. Očkování dětí po ukončení léčby probíhá v očkovacích centrech.